A chi è rivolta la chirurgia andrologica?

La chirurgia protesica è indicata in tutti i pazienti con disfunzione erettile (nuovo termine che sostituisce “impotenza erettile”) quando:

• le altre soluzioni terapeutiche risultano inefficaci;
• non sono praticabili;
• oppure non sono gradite al paziente.

È importante chiarire che la protesi non va considerata “l’ultima spiaggia”. Se altre terapie funzionano e sono accettate dal paziente, è naturale utilizzarle. Tuttavia, esistono situazioni in cui farmaci o iniezioni non sono praticabili o non vengono accettati: alcuni pazienti non desiderano assumere medicinali, li considerano rischiosi oppure non gradiscono l’iniezione prima del rapporto sessuale, ritenendola dannosa per la spontaneità della sessualità.

I pazienti oncologici e non oncologici

Una parte significativa dei pazienti candidati alla chirurgia protesica proviene oggi dall’ambito oncologico. In particolare:

• uomini sottoposti a prostatectomia radicale per tumore della prostata;
• pazienti operati per tumore della vescica;
• pazienti sottoposti a chirurgia del retto.

Accanto a questi, esiste una vasta popolazione di pazienti non oncologici, spesso affetti da:

• cardiopatia ischemica,
• ipertensione,
• diabete,
• patologie cardiovascolari, molto frequenti nei fumatori.

Pazienti con ridotta manualità: come si interviene

Uno dei primi aspetti affrontati riguarda i pazienti con ridotta manualità, una condizione che può avere cause diverse.

In alcuni casi la difficoltà è legata, ad esempio, all’obesità, che può rendere complicato raggiungere e attivare un impianto gonfiabile il cui attivatore è posizionato nella borsa scrotale. In altre situazioni, la ridotta manualità può dipendere da patologie neurologiche, come la tetraparesi spastica.

In questi casi è fondamentale un’attenta valutazione terapeutica. Il primo passo consiste nel verificare se la partner possa collaborare nell’attivazione della protesi. In diversi pazienti, soprattutto quelli psicolabili o timorosi nell’attivazione del dispositivo, è spesso la donna ad azionare l’impianto, con ottimi risultati in termini di sessualità di coppia.

Quando neppure questa opzione è praticabile, si può ricorrere a protesi semirigide monocomponente, che mantengono una rigidità costante e non richiedono attivazione idraulica. Sebbene rappresentino una rinuncia al cosiddetto “gold standard” protesico (la protesi idraulica), in alcuni casi costituiscono una soluzione efficace e appropriata.

Esiste un limite di età?

Non esiste un limite di età né superiore né inferiore in senso assoluto.

Limite superiore

Il vero discrimine è la motivazione del paziente. Se un uomo mantiene desiderio e motivazione sessuale e la partner condivide questa dimensione, l’età avanzata non rappresenta di per sé una controindicazione, purché le condizioni generali e anestesiologiche consentano l’intervento in sicurezza.

Limite inferiore

Il limite inferiore è legato al buon senso clinico. Nell’intervista viene citato il caso di un ragazzo di 19 anni affetto da grave malformazione peniena e disturbo psichico: il pene non raggiungeva mai una rigidità adeguata (si gonfiava senza irrigidirsi). Non avendo alternative terapeutiche e non avendo potuto consumare il matrimonio, è stato necessario intervenire chirurgicamente in giovane età.

Pene curvo e malattia fibrotica

La chirurgia è assolutamente possibile anche nei casi di pene curvo.

Molti pazienti presentano una curvatura peniena non congenita ma secondaria a un processo fibrotico (induratio penis plastica), caratterizzato dalla formazione di placche fibrose nella tunica che riveste i corpi cavernosi. Questa alterazione può deformare il pene e rendere talvolta impossibile la penetrazione.

Quando la curvatura è associata a disfunzione erettile, l’impianto protesico rappresenta spesso l’unica soluzione terapeutica.

Tecniche correttive

• Nei casi lievi, l’impianto stesso può ristabilire un corretto allineamento.
• In altri casi si eseguono manovre ancillari, come la manipolazione della protesi gonfiata al massimo per riallineare il pene.
• Nei casi più complessi, può essere necessario incidere o asportare la placca fibrotica e applicare patch biologiche per coprire la parte mancante.

Disfunzione erettile e incontinenza: un approccio integrato

Una questione particolarmente delicata è la presenza concomitante di incontinenza urinaria, che ha un impatto profondamente negativo sulla sessualità di coppia. La vergogna legata alla perdita di urina e all’odore può inibire completamente la stimolazione sessuale.

In alcuni casi, il trattamento dell’incontinenza può essere propedeutico a quello della disfunzione erettile. Oggi, tuttavia, si tende spesso ad affrontare entrambe le problematiche nello stesso intervento, specialmente nei pazienti operati per tumore della prostata.

Le soluzioni disponibili

• Sling uretrale: una piccola “amaca” posizionata sotto l’uretra che la sostiene durante gli sforzi, impedendo la perdita di urina. È una tecnica mini-invasiva e molto utile nella maggior parte dei pazienti.
• Sfintere artificiale: indicato nei casi più complessi, con perdite abbondanti e continue o in pazienti sottoposti a radioterapia. Consente al paziente di attivare la minzione al bisogno; al termine, il dispositivo si richiude automaticamente garantendo la continenza.

L’impianto contemporaneo di sfintere artificiale e protesi idraulica tricomponente può essere eseguito in un unico tempo chirurgico, attraverso una piccola incisione di 4-5 centimetri tra pene e borsa scrotale. Si tratta di una chirurgia sofisticata, ma al tempo stesso poco invasiva localmente.